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   消化道及人体全身症状：（请对症打“√”）

   诱发因素：（饮食不节 暴饮暴食 生 冷 酸 辣 烟  
酒 易怒 易气 忧郁 情绪内向 天灾人祸 ） 
   胃症症状：（纳差 纳呆 压食 嗳气 反酸 恶心 呕吐                 胃胀 反胃 吐粘液 发烧 发凉 ） 
   疼痛部位：（腹部 胸前 咽部 左右肋下 脐周 左右下腹 ）  
   疼痛性质：（胀痛 刺痛 绞痛 钝痛 灼痛 隐痛 阵痛                    木痛 左右肋下窜痛 喜按 拒按 ） 
   疼痛时间：（饭前 饭后 饥饿 劳累 生气 受凉 无规律 ） 
   头部症状：（头晕 头痛 头昏 头闷 颠顶痛 偏头痛                         前额痛 颈项痛 耳鸣 ） 
   口腔症状：（口干 苦 甜 咸 酸 渴 粘 臭                  　　口麻 舌麻 口淡无味 吐清水 咽炎 ） 
   二便情况：（大便干燥 时干时稀 先干后稀 便秘 鸭溏                            溏稀 黑便 小便赤短 溲黄 蛰痛 便血                         粘液 浓血 ） 
   月经情况：（月经不定期 过多 量少 色淡 黑块 疼痛                        闭经 白带 赤带 黄带 ） 
   男科疾病：（正常 阳痿 遗精 早泄 滑精 梦遗 白浊 ） 
   其他症状：（胸闷气短 肩背痛 失眠 多梦 盗汗 身困无力                     手足心发烧 怕冷怕热 心烦意燥 ） 
   既往病史：（高血压 心脏病 贫血 肝炎 肾炎 气管炎                        风湿性关节炎 癌症 ） 

 
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